Миомэктомия — это операция, при которой удаляется только миома, а не вся матка, что сохраняет женщине возможность иметь детей. Существует несколько способов выполнения миомэктомии: гистероскопическая, лапароскопическая и абдоминальная (обычная).

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомектомия используется  только для миом, располагающихся прямо под слизистым слоем полости матки и выступающих в ее просвет. При этом не прибегают к разрезу. Врач вводит специальный инструмент (резектоскоп) через влагалище и  шейку в матку и удаляет узел. Обычно эта процедура проводится под наркозом.

Также рекомендуется предоперационная терапия одним из базовых препаратов (3-6 мес).

Показания:

1. субмукозное расположение узла;
2. лейомиома на ножке;
3. мено- и метроррагии, приводящие к анемии;

1. невынашивание беременности и бесплодие.

Противопоказания:

1. глубина полости матки более 12 см;
2. подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия;
3. инфекция верхних и нижних отделов гениталий;
4. тяжелые заболевания печени, почек и сердца (риск гиперволемии);

1. подозрение на лейомиосаркому.

Осложнения.

• повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения анестезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др.
• при лапароскопической миомэктомии возможны послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла,
• имеется риск развития интраоперационных осложнений, которые потребуют немедленного выполнения гистерэктомии – удаления матки.
• гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекционные осложнения.
• Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматозных узлов.
• Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё.
• Надо отметить, что рубцы, остающиеся на матке после проведения такого рода хирургического вмешательства требуют повышенного внимания при ведении беременности и родов у этих пациенток.
• рецидивы после лапароскопического удаления фиброматозных узлов встречаются у 33% женщин в течение 2 лет.

При традиционной технике гинекологической операции на 6-8 день снимают кожные швы, в зависимости от типа вмешательства выписывают из стационара через 10-15 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 – 2 месяца.

Лапароскопическая миомэктомия

Лапароскопическая миомэктомия проводится при наличии субсерозных или интрамунтральных узлов. Делаются небольшие проколы-разрезы на животе в области пупка для введения в брюшную полость лапароскопа с прикрепленной к нему миниатюрной видеокамерой и 2-3 других внизу живота, через которые в брюшную полость вводятся специальные хирургические инструменты для удаления опухоли. Операция выполняется под наркозом.

Цель операции – удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. Перед операцией назначается 6-месячный курс одного из базовых препаратов (гозерелин, гестринон) для уменьшения размеров узлов и снижения кровопотери во время хирургического вмешательства. Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величине узла миомы более 4 – 5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.

Показания к миомэктомии

1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина – деформация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.

Абсолютные противопоказания

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии – заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10см после проведённой гормональной подготовки.

В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, величина миоматозного узла не должна превышать 8 – 10 см, так как при большей величины миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15 – 17 см.

4. Множествсиные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию. По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.
5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (30% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в
   10-20% случаев.
6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга. Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II- III степени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений.

Техника выполнения операции.

Большинство гинекологических вмешательств, кроме объемных (гистерэктомия, миомэктомия) выполняются из трех троакарных проколов. Через пупок вводится 10 мм троакар для лапароскопа, в нижней части живота два 0,5 см троакара для инструментов (ножниц, зажимов, биопсийных щипцов, иглодержателя и т.п.). Инструментами производятся необходимые манипуляции – остановка кровотечения, резекция части органа, удаление патологических образований, наложение швов. Троакарные раны 0,5 см заклеиваются пластырем, на раны размером 1 см накладывается внутрикожный шов рассасывающейся нитью. Целый ряд гинекологических вмешательств в настоящее время выполняется еще более щадящей техникой – микро-лапароскопически. Обычно операция выполняется под наркозом, хотя несложные манипуляции (диагностика, стерилизация) в некоторых больницах выполняют под комбинированным местным обезболиванием. См. также АБВГД – азбука лапароскопии: описание методики, преимущества, недостатки, Осложнения, возможные после лапароскопии

Длительность госпитализации, послеоперационный режим

После лапароскопической операции в первый день до вечера из-за наркоза назначается постельный режим, вечером можно пить жидкость, поворачиваться и садиться в постели. На следующий день разрешается вставать и ходить, принимать пищу. Швы, как правило, не снимаются, выписка осуществляется на 2-5 день после вмешательства. В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья – обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Обычный режим труда и физической работы возможен через 2-3 недели.

Полное восстановление трудоспособности во многом обусловлено наличием сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение) а также тяжестью анемии до операции , и обычно соответствует 12-21-му дню  после  операции.  Половая жизнь возможна спустя примерно месяц после операции . В дальнейшем необходимо обычное наблюдение гинеколога с профилактическими осмотрами и УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев.

Абдоминальная миомэктомия

Это хирургическая операция, при которой один разрез делается на животе с тем, чтобы открыть доступ к матке, другой разрез делается на самой матке. Эта операция выполняется под наркозом и требует обязательного нахождения пациентки в клинике в течение нескольких последующих дней.

Плюсы:

• возможно сохранение органа при желании пациентки сохранить фертильность.

Минусы:
• послеоперационный период выздоровления длится около 6 недель; необходима общая анестезия;
• послеоперационное образование спаечного процесса в малом тазу;
• рецидивы (повторное образование миоматозных узлов) от 10 до 27%.